CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM - CSMS

PRAKUALIFIKASI

PROFIL KONTRAKTOR

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………

Alamat Pos : …………………………………………………………

Nomor Telephone/Fax : ………………………………………………………...

Email : …………………………………………………………

2. Anggota Direksi

NO	JABATAN	NAMA	PENDIDIKAN TERAKHIR	MASA KERJA
1.	Direktur Utama	…………….	……………….	………….
2.	Direktur ……………	…………….	……………….	………….
3.	Direktur .…………..	…………….	……………….	………….
4.	Direktur .…………..	…………….	……………….	………….
5.	Bendahara………….	…………….	……………….	………….
6.	……………………….	…………….	……………….	………….
7.	……………………….	…………….	……………….	………….

3. Riwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun : …………………………………………...

b. Dibawah Manajemen Sekarang : Sejak Tahun .…………………………...

c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT/ …………………………...

d. Nama Perusahaan Induk : ………………………………………….…

Alamat Pos : ..……...…....………………………………

Kota ………………………………………

Negara …………………………………..

E-mail / Telephone : ………………….….……………………..

e. Nama Anak Perusahaan : …………………………………

Alamat : …………...…..……………………..…….

Kota……………………………………….

Negara .………………………………….

E-mail / Telephone : ………………………………………..…..

f. Nama Perusahaan Prinsipal : …………………………………………….

Alamat : …………..…………..……………………

Kota ………………………………………

Negara …………………………………..

E-mail / Telephone : ……………….…………………………….

4. Asuransi

Penanggung : PT …………………………………………

Alamat Pos : ……………………………………………..

………………………………………………

………………………………………………

Telephone/e-mail : …………..………..………………………..

……………………………………………..

Jenis Jaminan : ……………………………………………..

5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? ya / tidak.

Jika tidak, jelaskan alasannya.

6. Riwayat Pekerjaan

NO	NAMA PERUSAHAAN PEMBERI PEKERJAAN	JENIS PEKERJAAN	PENILAIAN / EVALUASI HASIL KERJA	ALA MAT POS	TELP/ FAX E-MAIL
1.	…………………….	…………….	……………….	…….	……….
2.	……….……………	…………….	……………….	…….	……….
3.	…………………….	…………….	……………….	…….	……….
4.	……….……………	…………….	……………….	…….	……….
5.	…………………….	…………….	……………….	…….	……….
6.	……….……………	…………….	……………….	…….	……….

7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau

tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.

DAFTAR PERIKSA

PRAKUALIFIKASI

NO	ITEM			YA		TDK		KETERANGAN
1.	KOMITMEN MANAJEMEN
	a	Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan K3LL?						Jika ya, lampirkan
	b	Apakah kebijakan K3LL tsb sudah disosialisasikan & dipahami oleh seluruh pekerja ?						Jika ya, lampirkan program sosialisasi
	c	Apakah kebijakan K3LL tsb ditanda tangani pimpinan tertinggi ?						---
	d	Apakah kebijakan K3LL tersebut secara berkala di review/dimutakhirkan sesuai kondisi internal & eksternal perusahaan?						Jika ya, lampirkan buktinya
	e	Apakah Perusahaan Saudara mempunyai organisasi K3LL ?.						Jika ya, lampirkan lengkap dgn uraian kerja (Job Description)
	f	Apakah perusahaan saudara memiliki program Inspeksi Manajemen K3LL ?						Jika ya, lampirkan program tersebut
	g	Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen K3LL selalu ditindak lanjuti?						Jika ya, lampirkan buktinya
	h	Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek HSE selalu dibahas ?						Jika ya, lampirkan buktinya
	i	Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan rapat–rapat rutin tentang K3LL ?.						Jika ya, lampirkan buktinya
	j	Apakah perusahaan saudara memiliki program kampanye K3LL ?.						Jika ya, lampirkan program tsb
	k	Apakah perusahaan saudara melaksanakan audit K3LL pada setiap pekerjaan ?						Jika ya, lampirkan buktinya
2	PEMBINAAN
	a		Apakah perusahaan saudara mempunyai program pembelajaran/ pelatihan (teori & praktek) K3LL ?					Jika ya, lampirkan program tsb
	b		Apakah perusahaan saudara memiliki program pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?.					Jika ya, lampirkan program tersebut.

DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI

NO	ITEM		YA	TDK	KETERANGAN
2	PEMBINAAN
	c	Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi K3LL bagi karyawan baru?.			Jika ya, lampirkan program tersebut.
	d	Apakah Perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja?			Jika ya, lampirkan buktinya
	e	Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan pekerja secara berkala ?			Jika ya, lampirkan buktinya
	f	Apakah perusahaan saudara memberikan kesempatan kepada para pekerja untuk mengikuti seminar atau semacamnya yang berkaitan dengan aspek K3LL ?			Jika ya, lampirkan buktinya
3	PROSEDUR
	a	Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan darurat?.			Jika ya, lampirkan prosedur tsb
	b	Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua pekerja?.			---
	c	Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat ?.			Jika ya lampirkan program tersebut.
	d	Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?.			Jika ya lampirkan prosedur dan program tersebut.
	e	Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden K3LL ?			Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
	f	Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur investigasi kecelakaan K3LL ?			Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
	g	Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP) semua peralatan ?.			Jika ya, lampirkan SOP tersebut.

DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI

NO	ITEM		YA	TDK	KETERANGAN
3	PROSEDUR
	h	Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pembelian, penyimpanan, pengangkutan dan pembongkaran berbagai material kebutuhan operasi yang memperhatikan aspek K3LL?.			Jika ya lampirkan prosedur tersebut
	i	Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun?.			Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
	j	Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan limbah padat, limbah cair, emisi?.			Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
	k	Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua pekerja ?.
	l	Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat ?.			Jika ya lampirkan program tersebut.
	m	Apakah perusahaan saudara mempunyai program gerakan hidup sehat ?.			Jika ya lampirkan program tersebut.
	n	Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas ?			Jika ya, lampirkan prosedur tsb
	o	Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-obat terlarang & minuman keras ?			Jika ya, lampirkan prosedur tsb
	p	Apakah perusahaan saudara memiliki buku/referensi (standard, kumpulan peraturan perundangan) tentang K3LL			Jika ya, lampirkan daftar buku standard tersebut

DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI

NO	ITEM		YA	TDK	KETERANGAN
4.	PERALATAN
	a	Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan mensertifikasi secara rutin semua peralatan operasi ?.			Jika ya, lampirkan sertifikat atau hasil pemeriksaan tsb
	b	Apakah perusahaan saudara memiliki alat pelindung diri (APD) ?			Jika ya, lampirkan daftar APD
	c	Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat pelindung diri pada setiap karyawan yang akan melaksanakan pekerjaan?.			Jika ya, lampirkan buktinya
	d	Apakah perusahaan saudara memberikan sanksi bagi karyawan yang tidak menggunakan alat pelindung diri?.			Jika ya, lampirkan buktinya
	e	Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan pencemaran di darat ?.			Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb
	f	Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan pencemaran di perairan ?.			Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb
	g	Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan kebakaran/ kecelakaan kerja ?			Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb