CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM - CSMS
PRAKUALIFIKASI
PROFIL KONTRAKTOR
1. Nama
Perusahaan : …………………………………………………………
Alamat Pos : …………………………………………………………
Nomor Telephone/Fax :
………………………………………………………...
Email : …………………………………………………………
2. Anggota
Direksi
NO
|
JABATAN
|
NAMA
|
PENDIDIKAN
TERAKHIR
|
MASA
KERJA
|
1.
|
Direktur
Utama
|
…………….
|
……………….
|
………….
|
2.
|
Direktur
……………
|
…………….
|
……………….
|
………….
|
3.
|
Direktur
.…………..
|
…………….
|
……………….
|
………….
|
4.
|
Direktur
.…………..
|
…………….
|
……………….
|
………….
|
5.
|
Bendahara………….
|
…………….
|
……………….
|
………….
|
6.
|
……………………….
|
…………….
|
……………….
|
………….
|
7.
|
……………………….
|
…………….
|
……………….
|
………….
|
3. Riwayat
Perusahaan
a. Berdiri
Tahun : …………………………………………...
b. Dibawah Manajemen Sekarang : Sejak Tahun
.…………………………...
c. Bentuk Usaha
: Firma/CV/PT/ …………………………...
d. Nama
Perusahaan Induk : ………………………………………….…
Alamat Pos :
..……...…....………………………………
Kota ………………………………………
Negara …………………………………..
E-mail / Telephone : ………………….….……………………..
e. Nama Anak
Perusahaan : …………………………………
Alamat : …………...…..……………………..…….
Kota……………………………………….
Negara .………………………………….
E-mail / Telephone :
………………………………………..…..
f. Nama
Perusahaan Prinsipal : …………………………………………….
Alamat : …………..…………..……………………
Kota ………………………………………
Negara …………………………………..
E-mail / Telephone :
……………….…………………………….
4. Asuransi
Penanggung : PT …………………………………………
Alamat Pos : ……………………………………………..
………………………………………………
………………………………………………
Telephone/e-mail :
…………..………..………………………..
……………………………………………..
Jenis Jaminan : ……………………………………………..
5. Apakah semua
karyawan diasuransikan ? ya / tidak.
Jika tidak, jelaskan alasannya.
6. Riwayat
Pekerjaan
NO
|
NAMA
PERUSAHAAN PEMBERI PEKERJAAN
|
JENIS
PEKERJAAN
|
PENILAIAN
/
EVALUASI
HASIL KERJA
|
ALA
MAT
POS
|
TELP/
FAX
E-MAIL
|
1.
|
…………………….
|
…………….
|
……………….
|
…….
|
……….
|
2.
|
……….……………
|
…………….
|
……………….
|
…….
|
……….
|
3.
|
…………………….
|
…………….
|
……………….
|
…….
|
……….
|
4.
|
……….……………
|
…………….
|
……………….
|
…….
|
……….
|
5.
|
…………………….
|
…………….
|
……………….
|
…….
|
……….
|
6.
|
……….……………
|
…………….
|
……………….
|
…….
|
……….
|
7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan
pengadilan, klaim atau
tuntutan pihak
lain ? Jika ya jelaskan.
DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI
NO
|
ITEM
|
YA
|
TDK
|
KETERANGAN
|
1.
|
KOMITMEN MANAJEMEN
|
a
|
Apakah
perusahaan saudara mempunyai kebijakan K3LL?
|
|
|
Jika ya,
lampirkan
|
b
|
Apakah
kebijakan K3LL tsb sudah disosialisasikan & dipahami oleh seluruh pekerja
?
|
|
|
Jika ya,
lampirkan program sosialisasi
|
c
|
Apakah kebijakan K3LL tsb ditanda
tangani pimpinan tertinggi ?
|
|
|
---
|
d
|
Apakah kebijakan K3LL tersebut
secara berkala di review/dimutakhirkan sesuai kondisi internal &
eksternal perusahaan?
|
|
|
Jika ya,
lampirkan buktinya
|
e
|
Apakah
Perusahaan Saudara mempunyai organisasi K3LL ?.
|
|
|
Jika ya,
lampirkan lengkap dgn uraian kerja (Job Description)
|
f
|
Apakah perusahaan saudara memiliki
program Inspeksi Manajemen K3LL ?
|
|
|
Jika ya,
lampirkan program tersebut
|
g
|
Apakah hasil temuan Inspeksi
Manajemen K3LL selalu ditindak lanjuti?
|
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya
|
h
|
Apakah dalam setiap rapat
manajemen aspek HSE selalu dibahas ?
|
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya
|
i
|
Apakah
perusahaan saudara menyelenggarakan rapat–rapat rutin tentang K3LL ?.
|
|
|
Jika ya,
lampirkan buktinya
|
j
|
Apakah
perusahaan saudara memiliki program kampanye K3LL ?.
|
|
|
Jika ya,
lampirkan program tsb
|
k
|
Apakah
perusahaan saudara melaksanakan audit K3LL pada setiap pekerjaan ?
|
|
|
Jika ya,
lampirkan buktinya
|
2
|
PEMBINAAN
|
a
|
Apakah
perusahaan saudara mempunyai program pembelajaran/ pelatihan (teori &
praktek) K3LL ?
|
|
|
Jika ya,
lampirkan program tsb
|
b
|
Apakah
perusahaan saudara memiliki program pelatihan Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan (P3K) ?.
|
|
|
Jika ya,
lampirkan program tersebut.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI
NO
|
ITEM
|
YA
|
TDK
|
KETERANGAN
|
2
|
PEMBINAAN
|
c
|
Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi
K3LL bagi karyawan baru?.
|
|
|
Jika ya, lampirkan program tersebut.
|
d
|
Apakah Perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan
kesehatan terhadap calon pekerja?
|
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya
|
e
|
Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan
kesehatan pekerja secara berkala ?
|
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya
|
f
|
Apakah perusahaan saudara memberikan kesempatan kepada
para pekerja untuk mengikuti seminar atau semacamnya yang berkaitan dengan
aspek K3LL ?
|
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya
|
3
|
PROSEDUR
|
a
|
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan
darurat?.
|
|
|
Jika ya, lampirkan prosedur tsb
|
b
|
Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh
semua pekerja?.
|
|
|
---
|
c
|
Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan
untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat ?.
|
|
|
Jika ya lampirkan program tersebut.
|
d
|
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur pelatihan
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?.
|
|
|
Jika ya lampirkan prosedur dan program tersebut.
|
e
|
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan
insiden K3LL ?
|
|
|
Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
|
f
|
Apakah
perusahaan saudara mempunyai prosedur investigasi kecelakaan K3LL ?
|
|
|
Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
|
g
|
Apakah perusahaan saudara
mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP) semua peralatan ?.
|
|
|
Jika ya, lampirkan SOP tersebut.
|
DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI
NO
|
ITEM
|
YA
|
TDK
|
KETERANGAN
|
3
|
PROSEDUR
|
h
|
Apakah perusahaan saudara mempunyai
prosedur pembelian, penyimpanan, pengangkutan dan pembongkaran berbagai
material kebutuhan operasi yang memperhatikan aspek K3LL?.
|
|
|
Jika ya lampirkan prosedur tersebut
|
i
|
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan,
pengangkutan dan penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun?.
|
|
|
Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
|
j
|
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan
limbah padat, limbah cair, emisi?.
|
|
|
Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
|
k
|
Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh
semua pekerja ?.
|
|
|
|
l
|
Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan
untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat ?.
|
|
|
Jika ya lampirkan program tersebut.
|
m
|
Apakah perusahaan saudara mempunyai program gerakan
hidup sehat ?.
|
|
|
Jika ya lampirkan program tersebut.
|
n
|
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/ peraturan
pencegahan kecelakaan lalulintas ?
|
|
|
Jika ya, lampirkan prosedur tsb
|
o
|
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/peraturan
larangan pemakaian obat-obat terlarang & minuman keras ?
|
|
|
Jika ya, lampirkan prosedur tsb
|
p
|
Apakah perusahaan saudara memiliki buku/referensi
(standard, kumpulan peraturan perundangan) tentang K3LL
|
|
|
Jika ya, lampirkan daftar buku standard tersebut
|
DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI
NO
|
ITEM
|
YA
|
TDK
|
KETERANGAN
|
4.
|
PERALATAN
|
a
|
Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan
mensertifikasi secara rutin semua peralatan operasi ?.
|
|
|
Jika ya, lampirkan sertifikat atau hasil pemeriksaan tsb
|
b
|
Apakah perusahaan saudara memiliki alat pelindung diri
(APD) ?
|
|
|
Jika ya, lampirkan daftar APD
|
c
|
Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat
pelindung diri pada setiap karyawan yang akan melaksanakan pekerjaan?.
|
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya
|
d
|
Apakah perusahaan saudara memberikan sanksi bagi
karyawan yang tidak menggunakan alat pelindung diri?.
|
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya
|
e
|
Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan
& penanggulangan pencemaran di darat ?.
|
|
|
Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb
|
f
|
Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan
& penanggulangan pencemaran di perairan ?.
|
|
|
Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb
|
g
|
Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan
& penanggulangan kebakaran/ kecelakaan kerja ?
|
|
|
Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb
|